خبر مهم برای بازنشستگان تأمین اجتماعی؛ مبلغ بیمه تکمیلی و سهم کسرشده از حقوق در مهر ۱۴۰۵

براساس اطلاعات منتشرشده، قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ ادامه دارد. بنابراین بازنشستگان فعلاً تحت پوشش همان قرارداد جاری هستند و تغییر قرارداد اصلی باید پس از پایان دوره فعلی اعلام شود.

بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی تا چه زمانی اعتبار دارد؟

قرارداد فعلی تا پایان آبان ۱۴۰۵ معتبر است.

در نتیجه بازنشستگان و مستمری‌بگیرانی که در این طرح ثبت شده‌اند، تا پایان مدت قرارداد از پوشش‌های تعیین‌شده استفاده می‌کنند.

پس از آن، برای دوره جدید باید قرارداد تازه، مبلغ حق بیمه و شرایط پوشش از سوی کانون عالی بازنشستگان و سازمان تأمین اجتماعی اعلام شود.

حق بیمه تکمیلی چگونه از حقوق کم می‌شود؟

در طرح بیمه تکمیلی، بخشی از حق بیمه توسط بازنشسته پرداخت می‌شود و سهمی نیز مطابق توافق انجام‌شده از سوی سازمان تأمین اجتماعی تأمین می‌شود.

سهم بازنشسته معمولاً به‌صورت ماهانه از مستمری او کسر می‌شود؛ به همین دلیل بازنشستگان می‌توانند مبلغ مربوط را در فیش حقوقی خود مشاهده کنند.

رقم دقیق کسری بسته به نوع طرح و پوشش انتخاب‌شده متفاوت است.

طرح طلایی بیمه تکمیلی چیست؟

در کنار پوشش پایه بیمه تکمیلی، برای بازنشستگانی که به خدمات درمانی بیشتری نیاز دارند، طرح‌هایی با سطح پوشش بالاتر نیز ارائه شده است.

این طرح‌ها می‌توانند سقف بیشتری برای برخی خدمات درمانی داشته باشند، اما طبیعتاً مبلغ حق بیمه آنها نیز بیشتر است.

بازنشسته باید پیش از انتخاب طرح، میزان کسری ماهانه و سقف تعهدات درمانی را بررسی کند.

چه خدماتی تحت پوشش بیمه تکمیلی است؟

جزئیات تعهدات به قرارداد بستگی دارد، اما معمولاً پوشش بیمه تکمیلی می‌تواند شامل بخشی از هزینه‌های زیر باشد:

• بستری و جراحی
• خدمات پاراکلینیکی
• آزمایش و تصویربرداری
• برخی خدمات تشخیصی
• خدمات درمانی تخصصی
• هزینه‌های مربوط به برخی داروها و درمان‌های خاص
• سایر تعهدات مندرج در قرارداد

برای هر خدمت، سقف تعهد جداگانه‌ای وجود دارد و بیمه لزوماً تمام هزینه درمان را پرداخت نمی‌کند.

آیا همه هزینه بیمارستان پرداخت می‌شود؟

خیر.

یکی از اشتباهات رایج این است که بیمه تکمیلی به معنی پرداخت کامل تمام هزینه‌های درمان تصور شود.

هر خدمت درمانی سقف مشخصی دارد و اگر هزینه درمان از آن سقف بیشتر باشد، مابه‌التفاوت ممکن است بر عهده خود بازنشسته باشد.

همچنین استفاده از مراکز غیرطرف قرارداد می‌تواند نیازمند پرداخت اولیه هزینه و سپس دریافت خسارت باشد.

مراکز طرف قرارداد چه مزیتی دارند؟

در مراکز درمانی طرف قرارداد، معمولاً بخش بیشتری از فرآیند پرداخت به‌صورت مستقیم میان مرکز درمانی و شرکت بیمه انجام می‌شود.

در نتیجه بازنشسته ممکن است فقط سهم خارج از تعهد خود را پرداخت کند.

اما در مراکز غیرطرف قرارداد معمولاً ابتدا هزینه پرداخت می‌شود و سپس مدارک برای دریافت خسارت ارائه می‌شود.

بازنشستگان فیش حقوقی مهر را بررسی کنند

با توجه به اینکه حق بیمه تکمیلی از حقوق کسر می‌شود، بهتر است بازنشستگان فیش حقوقی مهر را بررسی کنند.

مواردی که باید کنترل شود شامل:

• مبلغ حق بیمه تکمیلی
• تعداد افراد تحت پوشش
• کسری مربوط به افراد خانواده
• سایر کسورات درمانی
• مبلغ نهایی دریافتی

اگر مبلغ کسرشده با تعداد افراد بیمه‌شده مطابقت ندارد، موضوع باید پیگیری شود.

آیا خانواده بازنشسته هم می‌تواند بیمه شود؟

در بسیاری از طرح‌های بیمه تکمیلی، بازنشسته می‌تواند افراد واجد شرایط خانواده را نیز تحت پوشش قرار دهد.

اما برای هر فرد اضافه، حق بیمه جداگانه محاسبه می‌شود و مبلغ آن به مجموع کسورات ماهانه اضافه خواهد شد.

شرایط عضویت اعضای خانواده باید براساس قرارداد همان سال بررسی شود.

اگر بازنشسته از بیمه استفاده نکند، حق بیمه پس داده می‌شود؟

خیر.

بیمه تکمیلی مانند بیشتر قراردادهای بیمه‌ای براساس پوشش ریسک است.

یعنی حتی اگر فرد در طول ماه یا سال از خدمات درمانی استفاده نکند، حق بیمه پرداخت‌شده معمولاً مسترد نمی‌شود.

هزینه درمان چگونه دریافت می‌شود؟

اگر بازنشسته به مرکز طرف قرارداد مراجعه کند، بخش زیادی از هزینه براساس سقف تعهد بیمه مستقیماً تسویه می‌شود.

اگر مرکز طرف قرارداد نباشد، معمولاً باید مدارکی مانند فاکتور، نسخه، گزارش پزشکی و سایر مستندات ارائه شود.

پس از بررسی مدارک، مبلغ قابل پرداخت براساس سقف تعهدات واریز خواهد شد.

چرا بعضی خسارت‌ها کامل پرداخت نمی‌شود؟

چند علت رایج دارد:

• هزینه بیشتر از سقف تعهد قرارداد بوده است.
• خدمت موردنظر جزو پوشش بیمه نبوده است.
• مدارک ناقص بوده است.
• تعرفه قابل قبول بیمه کمتر از مبلغ پرداخت‌شده بوده است.
• دوره انتظار یا محدودیت خاصی برای آن خدمت وجود داشته است.

بنابراین بهتر است قبل از درمان‌های پرهزینه، سقف تعهد بیمه بررسی شود.

آیا قرارداد جدید بیمه تکمیلی از آذر شروع می‌شود؟

قرارداد فعلی تا پایان آبان ۱۴۰۵ ادامه دارد. بنابراین قرارداد دوره بعد، در صورت تمدید یا تغییر شرکت بیمه، باید برای دوره پس از آن تعیین تکلیف شود.

بازنشستگان بهتر است در هفته‌های آینده اطلاعیه‌های مربوط به قرارداد جدید را دنبال کنند؛ چون مبلغ حق بیمه، سقف تعهدات یا نوع پوشش‌ها ممکن است تغییر کند.

آیا بیمه تکمیلی اجباری است؟

شرایط عضویت و انصراف به ضوابط قرارداد بستگی دارد.

افرادی که قصد تغییر وضعیت بیمه خود یا افراد تحت تکفل را دارند باید در مهلت‌های تعیین‌شده اقدام کنند.

اگر مهلت ثبت یا انصراف پایان پیدا کند، ممکن است تغییر وضعیت تا دوره بعدی امکان‌پذیر نباشد.

بازنشستگان جدید به این نکته توجه کنند

افرادی که تازه از وضعیت شاغل به بازنشسته تغییر می‌کنند باید درباره ادامه پوشش بیمه قبلی خود دقت بیشتری داشته باشند.

امروز همچنین هشدارهایی منتشر شده که استفاده نادرست از برخی پوشش‌های بیمه مربوط به دوران اشتغال پس از بازنشستگی می‌تواند باعث ایجاد هزینه و کسری شود. بنابراین بازنشسته جدید باید وضعیت بیمه درمانی خود را به‌صورت رسمی تعیین تکلیف کند.

اگر مبلغ بیمه اشتباه کسر شد چه کنیم؟

در صورتی که بازنشسته متوجه کسری غیرعادی شود، بهتر است ابتدا فیش حقوقی و تعداد افراد تحت پوشش را بررسی کند.

سپس می‌توان موضوع را از طریق کانون بازنشستگان، شرکت بیمه مربوط یا مسیرهای رسمی تأمین اجتماعی پیگیری کرد.

در چنین مواردی بهتر است شماره بیمه‌شده و اطلاعات قرارداد همراه فرد باشد.

بازنشستگان مراقب لینک‌های جعلی باشند

برای بیمه تکمیلی نیز مانند وام و یارانه، لینک‌های جعلی با عنوان‌هایی مثل:

«ثبت بیمه تکمیلی بازنشستگان»

«دریافت خسارت درمان»

«فعال‌سازی بیمه طلایی»

ممکن است منتشر شود.

بازنشستگان نباید رمز کارت یا اطلاعات بانکی خود را در سایت‌های ناشناس وارد کنند.

جمع‌بندی

قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. حق بیمه براساس نوع پوشش و تعداد افراد تحت پوشش از حقوق بازنشسته کسر می‌شود و سقف تعهدات درمانی نیز طبق قرارداد مشخص است.

در هفته‌های آینده مهم‌ترین موضوع برای بازنشستگان، تعیین تکلیف قرارداد دوره بعد، مبلغ حق بیمه جدید و سطح پوشش‌های درمانی خواهد بود.